FSA & FIC Form
Tanggal
*
Day
Select day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Month
Select month
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Year
Select Year
2125
2124
2123
2122
2121
2120
2119
2118
2117
2116
2115
2114
2113
2112
2111
2110
2109
2108
2107
2106
2105
2104
2103
2102
2101
2100
2099
2098
2097
2096
2095
2094
2093
2092
2091
2090
2089
2088
2087
2086
2085
2084
2083
2082
2081
2080
2079
2078
2077
2076
2075
2074
2073
2072
2071
2070
2069
2068
2067
2066
2065
2064
2063
2062
2061
2060
2059
2058
2057
2056
2055
2054
2053
2052
2051
2050
2049
2048
2047
2046
2045
2044
2043
2042
2041
2040
2039
2038
2037
2036
2035
2034
2033
2032
2031
2030
2029
2028
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
Tanggal
Waktu
Hours
-
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Minutes
-
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Nama Karyawan / Driver :
AFIC RONETA
AHMAD RUKIN
BAMBANG ISWANTO
BENI EKO KUSWOYO
CANDRA
DIANTORO
EFENDI ATUL UMAM
EKO PURWANTO
ENDHIK PURYANTO
HADI PRAYITNO
HERI BAMBANG MUJIONO
HERI EDI SUPOKO
IMAM
IMAM PURWANTO
KHOIRUL ABIDIN
KUSAERI
M. MALIKURROHMAN
M. WILDAN MUKTI
MAIMUN
MARDIYONO
MOCHTAR AFANDI
MUHAMAD TAUFIK
MUHAMMAD ZEN DAHLAN
MUNTARI
RADI
SLAMET WIDODO
KASNUR
SUGIANTO
M. NASHIRUL HIDAYAH
UDIN SURYONO
YUSWANTORO
FSA : Faktor Fisik Penyebab Kelelahan
1. Apakah saat ini Anda sedang mengalami sakit kepala?
*
Tidak ada keluhan
1
2
3
4
Sangat Berat
2. Apakah saat ini anda merasakan sakit/kaku/rasa tidak nyaman pada sekujur tubuh?
*
Tidak ada keluhan
1
2
3
4
Sangat Berat
3. Berapa jam total Anda tidur dalam 24 jam terakhir sebelum mulai bekerja?
*
a. >8 jam
b. 6-8 jam
c. <6 jam
4. Berapa jam total Anda tidur dalam 48 jam terakhir sebelum mulai bekerja?
*
a. >16 jam
b. 12-16 jam
c. <12 jam
5. Apakah Anda lembur kemarin?
*
a. Tidak
b. Ya
6. Apakah Anda sedang atau akan terpapar lingkungan kerja yang terlalu panas atau dingin?
*
a. Tidak
b. Ya
7. Apakah Anda sedang atau akan terpapar kebisingan di lingkungan kerja Anda yang membuat Anda tidak nyaman?
*
a. Tidak
b. Ya
FSA : FAKTOR-FAKTOR PSIKOLOGIS PENYEBAB KELELAHAN
1. Apakah Anda mengalami kesulitan berkonsentrasi atau fokus pada pekerjaan Anda?
*
Tidak ada kesulitan
1
2
3
4
Sangat Sulit
2. Pernahkah Anda merasa kekurangan waktu dalam 2-3 hari terakhir untuk menyelesaikan pekerjaan Anda?
*
Tidak kekurangan waktu
1
2
3
4
Sangat kekurangan waktu
3. Apakah Anda mengalami kesulitan tidur dalam 1 hari terakhir?
*
Tidak ada kesulitan
1
2
3
4
Sangat sulit
4. Apakah Anda mendapatkan beban kerja tambahan dalam 1 hari terakhir melebihi yang biasa Anda lakukan?
*
Tidak ada
1
2
3
4
Sangat banyak
FSA : FAKTOR PSIKOSOSIAL PENYEBAB KELELAHAN
1. Apakah Anda merasa kurang istirahat semalam karena harus merawat anak/keluarga lanjut usia/keluarga yang sedang sakit dan atau harus melakukan suatu kegiatan yang tidak ada kaitannya dengan pekerjaan anda?
*
a. Tidak
b. Ya
2. Apakah Anda/tim Anda saat ini memiliki masalah dengan rekan kerja/tim kerja lain?
*
a. Tidak
b. Ya
3. Apakah Anda memiliki kegiatan di luar pekerjaan utama yang menambah pikiran Anda?
*
a. Tidak
b. Ya
4. Apakah Anda merasa kesulitan untuk menghabiskan waktu bersama orang terdekat/keluarga?
*
Tidak ada kesulitan
1
2
3
4
Sangat Sulit
TOTAL FSA SCORE
Status kelelahan : Skor 15 - 30 Rendah, Skor 31-45 Sedang, Skor 46-60 Tinggi
FIC : FATIGUE IMPAIRMENT CHECKLIST. Langkah 1 – Pengamatan Apa yang perlu diperhatikan tentang perilaku pekerja atau bagaimana mereka bekerja dibandingkan dengan pola perilaku yang biasa selama sebulan terakhir
1. Observee mengalami masalah menjaga mata mereka tetap terbuka
*
a. Ya
b. Tidak
2. Observee terus menguap ?
*
a. Ya
b. Tidak
3. Observee menunjukkan konsentrasi yang buruk ?
*
a. Ya
b. Tidak
4. Observee menunjukkan koordinasi yang buruk ?
*
a. Ya
b. Tidak
5. Observee menunjukkan keterampilan komunikasi yang buruk ?
*
a. Ya
b. Tidak
6. Observee memiliki tatapan kosong?
*
a. Ya
b. Tidak
7. Observee tidak menyelesaikan pekerjaan mereka dengan kecepatan biasanya?
*
a. Ya
b. Tidak
8. Observee tampak terbagi-bagi perhatiannya ?
*
a. Ya
b. Tidak
TOTAL FIC SCORE :
Status Kelelahan : Skor 1-2 Rendah, Skor 3-5 Sedang, Skor 6-8 Tinggi
Langkah 2: Pahami Situasinya
1. Apakah pekerja ini telah melaporkan diri sendiri, atau apakah orang lain telah melaporkan bahwa dia berisiko mengalami kelelahan?
Ya
Tidak
2. Apakah pekerja melakukan peran atau tugas yang penting dari perspektif keselamatan?
Ya
Tidak
3. Jika jawaban untuk pertanyaan 1 atau 2 di atas adalah "Ya", Apakah pertanyaan lebih lanjut harus dilakukan terhadap perilaku pekerja?
Ya
Tidak
Langkah 3 – Libatkan untuk verifikasi. Bicaralah dengan pekerja. Ini mungkin membantu mendapatkan pemahaman atau menjelaskan apa yang telah diperhatikan (misalnya, seorang pekerja mungkin tidak lelah tetapi mungkin memiliki kadar gula darah yang rendah karena tidak makan apa pun dalam delapan jam terakhir)
1. Apa penjelasan pekerja tentang hasil pengamatan yang telah ada?
2. Menurut pekerja, sudah berapa jam dia terjaga sejak tidur terakhir?
3. Menurut pekerja, berapa lama dia tidur (minimal 6 jam)?
4. Menurut pekerja, apakah ada alasan mengapa dia tidak cukup tidur atau mengapa dia tidak tidur dengan nyenyak?
Ya
Tidak
4.1. Jika jawaban atas pertanyaan di atas adalah ya, apa alasannya?
5. Tugas apa yang telah pekerja lakukan selama shift ini?
6. Apakah tugas-tugas ini menyebabkan kelelahan (misalnya apakah berulang-ulang, monoton, sering mengangkat barang, membosankan, atau dilakukan di lingkungan yang hangat atau kurang cahaya)?
Ya
Tidak
6.1. Jika jawaban No. 6 ‘Ya’, sudah berapa menit mereka melakukan tugas tersebut?
7. Menurut pekerja, berapa menit dia istirahat?
8. Menurut pekerja tersebut, berapa menit terakhir kali dia minum atau makan?
Catatan:
Langkah 4 - Putuskan tindakan apa yang diperlukan jika ada. Putuskan apakah aman untuk mengizinkan pekerja melanjutkan tugas. Dan ada beberapa saran tentang hal-hal yang mungkin bisa membantu di bawah ini. Jika ini tidak berhasil, pertimbangkan untuk memulangkan pekerja tersebut
1. Menurut asesor, apakah pekerja dapat terus bekerja tanpa tindakan lebih lanjut?
Ya
Tidak
2. Jika jawaban pertanyaan 1 adalah tidak, tindakan apa yang akan dilakukan?
Ya
Tidak
- Pindahkan pekerja ke aktivitas berisiko rendah
Ya
Tidak
- Apakah pekerja melakukan tugas yang berbeda
Ya
Tidak
- Biarkan pekerja istirahat sejenak
Ya
Tidak
- Biarkan pekerja tidur siang
Ya
Tidak
- Minta pekerja bekerja dengan pasangan (buddy system) atau lebih mengawasi mereka
Ya
Tidak
- Kirim pekerja untuk kembali / pulang
Ya
Tidak
3. Apakah ada masalah dengan kelelahan yang pernah teridentifikasi pada pekerja ini di masa lalu?
Ya
Tidak
4. Apakah berikut ini sudah selesai?
Ya
Tidak
- Diisi laporan insiden (Jika diperlukan)
Ya
Tidak
- Merujuk pekerja untuk pelatihan dalam mengelola kelelahan
Ya
Tidak
- Merujuk pekerja ke MOH
Ya
Tidak
5. Apakah anda melakukan Napping / Mikrobreak selama bekerja ?
Ya
Tidak
Nama Pengawas EMCL / Kontraktor
*
Send Message
Save as Draft